Die Gürtelschlaufentechnik ist eine weitere Option zur Skleralfixierung des Beutel-/Linsenkomplexes

Diesen Monat,Cathleen M. McCabe, MD,erklärt die Feinheiten der Gürtelschlaufentechnik, die sie entwickelt hat, um die Notwendigkeit eines IOL-Austauschs bei dislozierten In-the-Bag-IOLs zu vermeiden.

Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthOSN-Komplikationen Konsultieren Sie den Herausgeber

Späte In-the-Bag-IOL-Luxationen sind ein Hauptgrund für den Austausch einer IOL. Auslösende Faktoren für eine Luxation sind Pseudoexfoliation, vorherige Augenoperation (Pars-plana-Vitrektomie), axiale Myopie, Augenreiben, Trauma, Kapselphimose (Retinitis pigmentosa), Alterung, Uveitis, frühere vitreoretinale Operation, Diabetes, atopische Dermatitis, früheres akutes Engwinkelglaukom Anfall, Bindegewebsstörungen und komplizierte primäre Kataraktoperationen.

Am häufigsten ist eine vordere Vitrektomie erforderlich, gefolgt von der Implantation einer anderen sekundären IOL. Diese sekundäre IOL muss in der Vorderkammer durch Irisfixierung oder durch verschiedene Skleralfixierungstechniken gestützt werden. Im Jahr 2017 veröffentlichte Shin Yamane, MD, eine innovative Technik zur Sklerafixierung, bei der eine dreiteilige IOL in der Sklera gehalten werden konnte, indem die Haptiken nach außen verlegt und am Ende der Haptik mit einem Handkauter bei niedriger Temperatur ein Flansch gebildet wurde. Der Flansch wird dann in die oberflächlichen Schichten der Sklera eingegraben, um der Linse langfristig einen stabilen Halt zu bieten.

Diese Technik hat sich schnell zur bevorzugten Methode vieler Chirurgen für die Sklerafixierung mit einer sekundären IOL entwickelt, da eine konjunktivale Perimetrie nicht erforderlich ist. Sergio Canabrava, MD, war der erste, der eine Doppelflanschtechnik mit Polypropylennaht zur Fixierung einer sekundären IOL veröffentlichte, indem er ein Nahtsegment durch eine Öse, ein Fenster in einer IOL oder eine Haptik mit geschlossener Schleife platzierte.

Um die Notwendigkeit eines IOL-Austauschs bei einer dislozierten In-the-Bag-IOL zu vermeiden, begann ich Anfang 2019 mit der Anwendung einer Modifikation der Technik der intraskleralen haptischen Fixierung mit Flansch (Yamane-Technik) unter Verwendung eines 5-0- oder 6-0-Stücks Polypropylen-Nahtmaterial, das um eine Haptik geschlungen, durch den Kapselsack und durch die Sklera geführt und dann an beiden Enden durch Flansche verankert wird, die mit Handkauter erzeugt werden, wodurch eine „Gürtelschlaufen“-Methode zur Sklerafixierung entsteht (Abbildung 1). Die ersten beiden Fälle, die ich auf diese Weise behandelt habe, waren Patienten mit multifokalen IOLs, die den starken Wunsch hatten, ihre ursprüngliche IOL möglichst zu behalten. Die Schritte für die Gürtelschlaufentechnik sind wie folgt.

1. Markieren Sie 2 mm hinter dem Limbus im Bereich der maximalen Zonulopathie/Luxation und 180° entfernt, wenn Sie eine Gürtelschlaufe paarweise anbringen (Abbildung 2).

2. Biegen Sie eine 30-Gauge-TSK-Nadel nahe an der Nabe.

3. Schneiden Sie einen Abschnitt des 6-0-Polypropylen-Nahtmaterials schräg ab und testen Sie das Nahtmaterial im Nadellumen, um sicherzustellen, dass es problemlos durchgeht (Abbildung 3).

4. Platzieren Sie ein Ende des Polypropylen-Nahtmaterials in der Vorderkammer, wobei das Ende zur markierten Achse ausgerichtet sein muss.

5. Führen Sie die 30-Gauge-Nadel direkt hinter der bei 2 mm markierten Stelle durch die Bindehaut und Sklera, hinter den Kapselsack und dann durch den Kapselsack zwischen Optik und Haptik, nahe der Optik-Haptik-Verbindung . Beim Vorschieben der Nadel durch den Kapselsack sind oft intraokulare Pinzetten hilfreich (Abbildung 4).

6. Führen Sie das Polypropylen-Nahtmaterial mit einer intraokularen Mikropinzette in das Nadellumen ein (Abbildung 4).

7. Ziehen Sie die Nadel aus dem Öhr.

8. Fassen Sie das externalisierte Nahtmaterial und erzeugen Sie einen Sicherheitsflansch mit Niedertemperaturkauter (großer Flansch).

9. Platzieren Sie das freie Ende des Nahtsegments durch denselben Einschnitt in der Vorderkammer.

10. Führen Sie eine zweite gebogene 30-Gauge-Nadel knapp vor der 2-mm-Markierung ein, 0,5 mm näher am Limbus als beim vorherigen Nadelstich. Führen Sie die Nadel durch die Bindehaut und Sklera und in den Sulcus vor dem Beutel/IOL-Komplex vor.

11. Führen Sie das hintere Ende des Nahtsegments in das Nadellumen ein.

12. Ziehen Sie die Nadel aus dem Öhr.

13. Lösen Sie den Faden und passen Sie die Spannung des Nahtmaterials an, um die IOL zu zentrieren. Wenn zwei Gürtelschlaufen angebracht sind, ziehen Sie die Schlaufe auf beiden Seiten langsam zusammen, indem Sie mehr Nahtmaterial durch die Bindehaut ziehen. Ziehen Sie abwechselnd die Seiten schrittweise fest und beobachten Sie, bis die IOL zentriert und planar ist und den richtigen Abstand von der hinteren Oberfläche der Iris hat.

14. Schneiden Sie die Naht 1 mm von der Sklera entfernt ab und erzeugen Sie mit Kauter einen kleinen Flansch (Abbildung 5).

15. Wiederholen Sie die Externalisierung des Nahtmaterials, das Trimmen und die Bildung eines Flansches nach Bedarf, bis die richtige Positionierung erreicht ist.

16. Drücken Sie den Flansch mit einem kleinen Instrument wie einem Sinskey-Haken oder einer Kapsulorrhexis-Zange in die oberflächliche Sklera. Dies ist ein wichtiger Schritt und wird dadurch erleichtert, dass die Flanschgröße relativ klein gehalten wird (Abbildungen 6 und 7).

Es gibt verschiedene Methoden zum Laden des Polypropylen-Nahtmaterials in das Nadellumen.

1. Laden Sie die Nadel vor, indem Sie den Faden in die Nadel einführen. Anschließend wird die Nadel durch die Sklera eingeführt und der Faden in das Auge vorgeschoben, indem er weiter durch den Nadelansatz und in das Auge geschoben wird. Bedenken Sie, dass sich die Naht nur schwer oder gar nicht vorschieben lässt, wenn die Nadel verbogen ist.

2. Führen Sie eine längere Nadel (1,25 Zoll) durch die Sklera und in die Vorderkammer und führen Sie die Nadelspitze mit einer Kanüle oder einer Intraokularzange durch eine Parazentese. Das Nahtmaterial kann dann mit einer glatten Pinzette von außen in das Lumen der Nadel eingefädelt werden (Abbildung 8).

3. Platzieren Sie das Nahtmaterial in der Vorderkammer und laden Sie es wie oben beschrieben mit einer Intraokularzange in das Nadellumen. Dies ist meine am häufigsten verwendete Methode.

In meiner Praxis bevorzuge ich die Gürtelschlaufen-Methode der Skleralfixierung, um einen dislozierten Beutel-/Linsenkomplex neu zu zentrieren und zu stützen, da sie in den meisten Fällen eine vordere Vitrektomie vermeidet, sich leicht anpassen lässt, um eine präzise Zentrierung zu erreichen, zu einer stabilen Fixierung führt, dies jedoch nicht tut erfordert spezielle Objektive oder Instrumente und funktioniert für alle Objektivdesigns. Dies ist insbesondere bei Premium-IOLs wünschenswert, die der Patient behalten möchte, und bei Patienten mit einem Filterbläschen nach einer Trabekulektomie (Abbildung 9), einem Xen-Gel-Stent (Allergan) oder einem Glaukom-Drainagegerät. eine vernarbte Bindehaut nach einem Trauma, einer Netzhautoperation oder einer Schieloperation; oder schwer zu entfernende Linsen wie PMMA oder Plattenhaptiklinsen.

Es ist wichtig, einen langen Tunnel zu schaffen und den Flansch in den oberflächlichen Schichten der Sklera zu vergraben. Ich habe in meiner Praxis einen Fall eines erodierten Flansches gesehen, der zu groß und nicht gut eingebettet war. Dies lässt sich leicht durch Trimmen behandeln, indem man einen kleinen Flansch bildet und ihn gut in der Sklera vergräbt. Es wurden jedoch Fälle von Endophthalmitis mit Flanscherosion gemeldet. Ich warne Patienten mit geflanschter Polypropylenfixierung auch davor, die Augen zu reiben, da dies das Risiko einer Erosion erhöhen kann.

Die vielen Variationen der geflanschten haptischen Skleralfixierungstechnik von Yamane haben ein breites Spektrum an Lösungen für die stabile Skleralfixierung von sekundären IOLs, dislozierten Beutel-/Linsenkomplexen und Kapselringen und -segmenten sowie für die Reparatur durch Iridodialyse hinzugefügt. Insgesamt sind dies meine bevorzugten Techniken für eine sichere und reproduzierbare Sklerafixierung. Ich glaube, wir alle können uns in Zukunft auf weitere Innovationen in diesem Bereich freuen.